Справка по форме 075 у (ранее форма 086у) - документ

Форма № 075/у "Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)"

      Наименование МО __________________________________________________________

      ИИН ______________________________________________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии) ____________________________________________________

      Дата рождения _____________________________________________________________

      Пол мужской женский

      Адрес проживания __________________________________________________________

      Адрес регистрации __________________________________________________________

      Место работы/учебы/детского учреждения _____________________________________ _____________________________________________________________________________

      Должность ________________________________________________________________

      Дата последнего медицинского обследования ___________________________________

      Заболевания, выявленные с момента последнего медосмотра наименование _________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Врач Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) _____________________________________________

      Заключение терапевта/ВОП Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) ___________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Дата ______________________________________________________________________

      наименование код __________________________________________________________

      Заключение нарколога Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) _______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Дата ______________________________________________________________________

      наименование код __________________________________________________________

      Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ

      Дата ______________________________________________________________________

      Результат. _________________________________________________________________

      Заключение психиатра Ф.И.О. (ПРИ ЕГО НАЛИЧИИ), идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) _______________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Психологическое тестирование:

      Дата ______________________________________________________________________

      Результат. _________________________________________________________________

      Данные рентгенологического (флюорографического) обследования

      Дата ______________________________________________________________________

      Результат. _________________________________________________________________

      Данные лабораторных исследований

      Врачебное заключение о профессиональной пригодности с указанием условий _______ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Лицо, заполнявшее справку Идентификатор

______________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии)

      Руководитель медицинской организации Идентификатор

______________________________________

      Ф.И.О. (при его наличии)