.png)
Актуальный документ "Справка по форме 073 у (ранее форма 083у)". На этой странице можно ознакомиться с данным документом и при необходимости скачать его в формате DOCX.
Справка по форме 073 у (ранее форма 083у)
Текст бланка документа "Справка по форме 073 у (ранее форма 083у)". Ссылка для скачивания образца расположена в конце страницы.
Содержание документа
Форма № 073/у "Медицинская справка о допуске к управлению транспортным средством"
Индивидуальный идентификационный номер ___________________________________
Фамилия Имя Отчество (при его наличии) ______________________________________ _____________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Пол
мужской женский
Адрес проживания __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Место работы/учебы ________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Должность ________________________________________________________________
Результаты медицинского осмотра у специалистов:
Заключение врача-терапевта/ВОП Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата освидетельствования ___________________________________________________
Заключение противопоказания ________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Заключение врача-офтальмолога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата освидетельствования ___________________________________________________
Заключение противопоказания ________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Заключение врача-оториноларинголога Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата освидетельствования ___________________________________________________
Заключение противопоказания ________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Заключение врача-психиатра Фамилия Имя Отчество (при его наличии) Идентификатор * (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата освидетельствования ___________________________________________________
Заключение противопоказания ________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________
1. к управлению троллейбусами и трамваями. 2. к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров "А", "В", "С", "D", "ВЕ", "СЕ", "DЕ", подкатегорий "А1, В1, С1, D1, С1Е и D1Е", а также трамваями и троллейбусами 3. к управлению индивидуальным автомобилем категории "В" без права работы по найму к управлению автомобилем с ручным управлением. 4. к управлению мотоциклом, мотороллером (категории "А"). 5. к управлению мотоколяской. 6. к управлению мопедом.
Дата выдачи медицинской справки ____________________________________________
Срок годности справки 12 месяцев
Печать медицинской комиссии
Председатель комиссии ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
Секретарь _________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при его наличии), идентификатор
...
Скачать документ:
Справка по форме 073 у (ранее форма 083у).docx
