Справка по форме 072 у (ранее форма 082у) - документ

Форма № 072/у "Медицинская справка (для выезжающего за границу)"

Выдана ____________________________________________________________________

Фамилия Имя Отчество (при его наличии) _______________________________________________________________________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике _____________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (название и местонахождение организации)

      При осмотре установлено ____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Результат исследования на ВИЧ-инфекцию _____________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      По состоянию здоровья лица может быть направлен в заграничную командировку (название страны) сроком на ____________________________________________________ _____________________________________________________________________________

      Дата

      Срок годности справки –1 год

      Члены комиссии ____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Место печати врача