Актуальный документ "Справка по форме 063 у". На этой странице можно ознакомиться с данным документом и при необходимости скачать его в формате DOCX.
Справка по форме 063 у
Текст бланка документа "Справка по форме 063 у". Ссылка для скачивания образца расположена в конце страницы.
Содержание документа
Форма № 063/у "Карта пациента, заполняемая социальным работником/психологом"
1.Фамилия ___________ Имя ____________ Отчество (при его наличии) ____________
2. Дата рождения (число/месяц/год)_______/__________/_______
3. Пол: 1- муж, 2- жен
4. Индивидуальный идентификационный номер _______________________________
5. Место жительства
5.1. Житель: 1- города, 2- села
6. Прикрепленный житель: 1- да, 2- нет;
7. Категории населения: 1- школьник, 2- студент, 3- работающий, 4- безработный, 5- другое
8. Повод обращения: 1- консультация, 2- заболевание, 3- социальная проблема, 4 психологическая проблема, 5- участие в тренингах, 6- другое
9. Кем направлен: 1- самообращение, 2- медицинские организации, 3- государственные организации и учреждения, 4 - неправительственные организации, 5 – прочие (вписать)__________)
10. Источник информации: 1- врач, 2- средний медицинский работник, 3- родители, 4- друзья, 5- коллеги, 6- СМИ, 7- телефон доверия, 8- другое
11. Визиты: 1- первичный, 2- повторный
12. Посещения:
Дата
Время посещения
Вид посещения(индивидуальное консультирование,групповая консультация, посещение на дому)
13. Оценка социально-психологической проблемы _____________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
14. Виды социальных и психологических услуг: 1- социально-медицинские услуги 2 - социально-психологические услуги 3 - социально-педагогические услуги 4 - социально-экономические услуги 5 - социально-правовые услуги 6 - социально-бытовые услуги 7 - социально-трудовые услуги 8 - социально-культурные услуги; 9 - индивидуальные психологические консультации; 10 - семейные психологические консультации; 11 - групповые консультации
15. Исход обращения: 1 - решение ситуации, 2 - улучшение ситуации, 3 - без перемен, 4 - отказ клиента, 5 - другое)
16. Случай обращения: 1 - завершен, 2 - не завершен
17. Социальный работник/психолог:
Фамилия Имя Отчество (при его наличии)
Подпись_______________________
19. Дата "______"__________ год
...
Скачать документ:
Справка по форме 063 у.docx
