Справка по форме 028 у (ранее форма 035-3у) - документ

Форма № 028/у "Медицинское заключение о состоянии здоровья иностранца, лица без гражданства, мигранта, трудящегося-мигранта (в том числе из государства-члена ЕАЭС) №_______" (наименование учреждения (организации), выдавшего заключение)

      1. Индивидуальный идентификационный номер/номер паспорта ___________________ _____________________________________________________________________________

      2. Фамилия, имя, отчество (при его наличии) (полностью) ________________________ _____________________________________________________________________________

      3. Пол ____________________________________________________________________

      4. Дата рождения ___________________________________________________________

      5. Дата последнего въезда в Республику Казахстан _______________________________

      6. Адрес постоянного места жительства ________________________________________ _____________________________________________________________________________

      7. Заключение терапевта/ВОП Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его), дата и время _________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты обследования*:

      Инфекции, передаваемые половым путем (сифилис, венерическая лимфогранулема (донованоз), шанкроид):

2434590825500 выявлено не выявлено

Лепра (болезнь Гансена):

2434590825500 выявлено не выявлено

      Данные рентгенологического (флюорографического) обследования дата и время, результат:

Туберкулез:

2434590825500 выявлено не выявлено

      8. Заключение инфекциониста Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время __________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Острые инфекционные заболевания (кроме острых респираторных заболеваний и гриппа)

2434590825500 выявлено не выявлено

      9. Заключение психиатра Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время __________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      10. Заключение нарколога Идентификатор (ЭЦП, QR код, или уникальный признак, позволяющий отличать его) дата и время __________________________________________ _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Исследования жидких биологических сред на наличие психоактивных веществ дата и время, результат.

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Руководитель государственного учреждения (организации) здравоохранения: (Фамилия, имя, отчество (при его наличии), подпись)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      Место печати

      Примечание:

      * - в случае пребывания с ребенком в возрасте до 18 лет предоставляются сведения по п.п. 6.1-6.5, а также сведения о наличии проведенных ранее прививках (перенесенных заболеваниях) – АКДС, против полиомиелита, кори, краснухи, паротита, вирусного гепатита "В", туберкулеза, результаты туберкулинодиагностики за 3 последних года

      Дата заполнения:

      Срок действия: 3 месяца