Справка по форме 026 у-3 (Паспорт здоровья ребенка) - документ

Актуальный документ "Справка по форме 026 у-3 (Паспорт здоровья ребенка)". На этой странице можно ознакомиться с данным документом и при необходимости скачать его в формате DOCX.

► ► ►

Справка по форме 026 у-3 (Паспорт здоровья ребенка)

Текст бланка документа "Справка по форме 026 у-3 (Паспорт здоровья ребенка)". Ссылка для скачивания образца расположена в конце страницы.

Содержание документа

Приложение к Инструкции по заполнению и ведению учетной формы 026/у-3 "Паспорт здоровья ребенка"

Паспорт здоровья ребенка (Код формы по ОКУД - 026/у-3)

1. Общие положения

Ф.И.О. ребенка ____________________________________________________ ___________________________________________________________________

Национальность ___________ Дата рождения _________________________

Пол: мужской/женский (подчеркнуть)

Домашний адрес (или адрес интернатного учреждения)_________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Телефон (места жительства) ________________________________________

Обслуживающая поликлиника _________________________________________ ___________________________________________________________________

Телефон (мед/орг.) _____________________________

Группа крови ______________ Резус - фактор ________________________

Инвалидность_______________________________________________________

Неблагоприятные профессионально-производственные факторы___________ ___________________________________________________________________ (для организаций профессионального образования, с какого года)

Аллергия ------------------------------------------------------------------- Вакцинальная, лекарственная,|Аллерген|Возраст|Год установ-|Примеча- аллергические заболевания | |начала |ления |ния | | |диагноза | -------------------------------------------------------------------

2. Анамнестические сведения

Сведения о родителях ------------------------------------------------------------------- |Ф.И.О. год рождения |Образование| Место работы, телефон ------------------------------------------------------------------- Мать Отец -------------------------------------------------------------------

Характеристика семьи - полная/неполная (нужное подчеркнуть). Жилищно-бытовые условия____________________________________________ ___________________________________________________________________

Семейный анамнез (заболевания) ____________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Внешкольные занятия ------------------------------------------------------------------- Вид занятий | Возраст/часов в неделю |------------------------------------------------ | 4 года | 5 лет | 6 лет | 7 лет ------------------------------------------------------------------- Спорт (указать какой, в том числе танцы)

Иностранный язык

Другие занятия (указать) ------------------------------------------------------------------- Вид занятий | Возраст/часов в неделю |------------------------------------------------ | 10 лет | 12 лет | 14-15 лет | 16-17 лет ------------------------------------------------------------------- Спорт (указать какой, в том числе танцы) Музыка

Иностранный язык

Другие занятия (указать) -------------------------------------------------------------------

Перенесенные заболевания ------------------------------------------------------------------- Заболевания | Дата | Заболевание | Дата ------------------------------------------------------------------- Корь Дизентерия Коклюш Дифтерия Скарлатина Туберкулез Брюшной тиф Ревматизм Ветряная оспа Эпидемический паротит Краснуха Вирусный гепатит (А, В, С, Д) --------------------------------------------------------------------

Сведения о госпитализации (включая травмы, операции) -------------------------------------------------------------------- Дата | Диагноз, вид вмешательства | Учреждение --------------------------------------------------------------------

Сведения о санаторно-курортном (и приравненном к нему) лечении -------------------------------------------------------------------- Дата | Диагноз | Учреждение | |------------------------------ | | Профиль | Климатическая зона --------------------------------------------------------------------

Пропуск занятий по болезни -------------------------------------------------------------------- Дата | Диагноз ----------------------------| от | до | --------------------------------------------------------------------

3. Иммунопрофилактические мероприятия

Профилактические прививки -------------------------------------------------------------------- Прививка | Вакцинация | Ревакцинация |---------------------------------------------- | I | II | III | I | II | III | IV -------------------------------------------------------------------- Полиомиелит (дата) Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись Дифтерия, коклюш, столбняк (дата) Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись Паротит (дата) Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись Корь (дата) Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись Гепатит "В" (дата) Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись Краснуха (дата) Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись -------------------------------------------------------------------

Прививка против туберкулеза (БЦЖ) ------------------------------------------------------------------- Возраст Дата Доза Серия Результат Подпись -------------------------------------------------------------------

Прививки по эпидемиологическим показаниям ------------------------------------------------------------------- Название, дата | ------------------------------------------------------------------- Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись ------------------------------------------------------------------- Название, дата | ------------------------------------------------------------------- Возраст Серия Доза Способ введения Реакция (немедленная, замедленная) Подпись -------------------------------------------------------------------

Реакция Манту ------------------------------------------------------------------- Дата Возраст Какая рука Серия Доза Результат Подпись Дата Возраст Какая рука Серия Доза Результат Подпись -------------------------------------------------------------------

4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия

Санация полости рта ------------------------------------------------------------------- Дата | Данные осмотра стоматолога (формула) | Результаты санации -------------------------------------------------------------------

5. Лабораторные и инструментальные исследования

Данные лабораторных исследований ------------------------------------------------------------------- Вид исследований (крови, мочи, кала) | Дата | Результат -------------------------------------------------------------------

6. Массо-ростовые показатели ребенка

----------------------------------- Возраст | Вес (кг) | Рост (см) | ----------------------------------- 1 год 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 -----------------------------------

Ориентировочные долженствующие возрастные массо-ростовые показатели (для сравнения)

Масса тела (График см. бумажный вариант)

Рост (График см. бумажный вариант)

7. Сведения о находящихся на диспансерном наблюдении

-------------------------------------------------------------------- Специалист| Дата | Контроль посещения специалиста | Дата ----------|взятия | |снятия Диагноз |на учет| |с учета | |-----------------------------------------|------- | |назна-|явка|назна-|явка|назна-|яв-|назна-|Причина | |чено | |чено | |чено |ка |чено | --------------------------------------------------------------------

8. Данные плановых углубленных медицинских осмотров

В возрасте от 1-3 лет ------------------------------------------------------------------- Параметры | в 1 год | в 2 года | в 3 года ------------------------------------------------------------------- Дата обследования Возраст ребенка (на момент осмотра) Рост Вес Жалобы -------------------------------------------------------------------

Осмотры специалистов ------------------------------------------------------------------- Педиатр Хирург (ортопед) невропатолог (в 1 год) Отоларинголог Офтальмолог Логопед (с 3-х лет) Стоматолог (ежегодно) Другие специалисты Лабораторные данные (общий анализ крови, анализ мочи, кал на яйца глист) Заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания) Оценка физического развития Оценка нервно-психичес- кого развития Группа здоровья Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образова- тельное учреждение общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования) Подпись -------------------------------------------------------------------

В возрасте 5-7 лет (перед школой) ------------------------------------------------------------------- Параметры | в 5 лет |За 1 год до школы| Перед школой | | (в 6 лет) | (в 7 лет) ------------------------------------------------------------------- Дата обследования Возраст ребенка (на момент осмотра) Рост Вес Жалобы -------------------------------------------------------------------

Осмотры специалистов ------------------------------------------------------------------- Педиатр (в том числе ЧСС в минуту, Артериальное давление (далее - АД) с 7 лет - 3 раза) Хирург Невропатолог Офтальмолог Отоларинголог Стоматолог другие Заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания) Оценка физического развития Оценка нервно-психи- ческого развития Группа здоровья Медицинская группа для занятий физкультурой ------------------------------------------------------------------- Рекомендации к Вид спорта показано занятиям спортом, (указать) ограничено бальными или противопоказано спортивными танцами (подчеркнуть) ------------------------------------------------------------------- Рекомендации (оздоровление, режим, питание, закаливание, поступление в образо- вательное учреждение общего и коррекцион- ного типов, учреждения с повышенным содержа- нием образования) Подпись ------------------------------------------------------------------- В возрасте 9-10 лет (3 класс - переход к предметному обучению) ------------------------------------------------------------------- Результаты осмотра ------------------------------------------------------------------- Дата обследования| |Возраст (лет, месяцев)| | Класс | | на момент осмотра | | ------------------------------------------------------------------- Параметры | Рост | |Вес ------------------------------------------------------------------- Половая формула |Мальчики | | Девочки | | |P Ax Fa| |Р Ма Ах Ме ------------------------------------------------------------------- Характеристика |Меnаrhе | |Мепзез | менструальной |(лет, месяцев) | |характе- | функций | | |ристика | ------------------------------------------------------------------- Жалобы ------------------------------------------------------------------- Осмотры специалистов | Диагноз ------------------------------------------------------------------- Педиатр (в том числе ЧСС за 1 минуту, АД - 3 раза) Хирург Офтальмолог Отоларинголог Невропатолог Стоматолог Гинеколог Педагог, психолог другие Заключительный диаг- ноз (в том числе основной и сопутст- вующие заболевания) Оценка физического развития Оценка нервно- психического развития Медицинская группа для занятий физкультурой Группа здоровья Медико-педагогическое заключение Рекомендации к заня- вид спорта показано тиям спортом, бальны- (указать) ограничения ми или спортивными п/показано танцами (подчеркнуть) Рекомендации (оздо- ровление, поступление в образовательное учреждение общего и коррекционного типов, учреждения с повышенным содержанием образования) Подпись врача
...

Скачать документ:

Справка по форме 026 у-3 (Паспорт здоровья ребенка).docx

Автор, редактор:

Айман Тажибаева

HR-специалист, кадровое делопроизводство, трудоустройство